Série 30 anos Constituição Federal – CNTS
A CNTS elaborou uma série de reportagens especiais sobre os diversos aspectos da nossa Carta Magna
As publicações calham em um momento em que o atual governo coloca em xeque os princípios sociais basilares como trabalho, Seguridade Social e Saúde, itens que deram à nossa Carta o título de Constituição Cidadã.
O que existia antes do SUS? – O Sistema Único de Saúde foi criado a partir da Constituição de 1988 e instituído como direito de todos e dever do Estado. Mas o que havia antes dele? Como funcionava a saúde pública brasileira no período anterior à Carta Magna? Para entender melhor, precisaremos fazer uma viagem na história e o desembarque é em janeiro de 1923. Inspirado pela legislação argentina sobre a Previdência Social, o deputado Eloy Chaves apresentou projeto de lei que propunha a instituição da Caixa de Aposentadoria e Pensões – CAP para os ferroviários, em cada uma das empresas de estrada de ferro. Este projeto de lei foi aprovado pelo Congresso e sancionado pelo Presidente Arthur Bernardes, transformando-se no Decreto nº 4.682, de 24 de janeiro de 1923, conhecido depois como “Lei Eloy Chaves”.
Essa caixa de proteção social foi influenciada também pelo modelo previdenciário inglês de seguro e propunha prestar socorro médico em caso de doença, oferecer medicamentos por preço especial, aposentadoria e pensão aos herdeiros em caso de morte.
As CAPs eram organizadas pelas empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, em uma espécie de seguro social. Nem toda empresa oferecia ao trabalhador a possibilidade de formação de uma CAP – esse era um benefício mais comum nas empresas privadas de maior porte. O Estado em nada contribuía financeiramente e muito menos tinha responsabilidade na administração dessas Caixas – sua atuação restringia-se à legalização de uma organização que já vinha se dando de maneira informal desde 1910 e ao controle à distância do funcionamento dessas caixas, mediando possíveis conflitos de interesses.
Com as CAPs, uma parcela mínima dos trabalhadores do país passava a contar com uma aposentadoria, pensão e assistência à saúde. Assim, o direito à saúde naquele período estava restrito à condição de segurado. O movimento sanitarista da Primeira República obteve importantes resultados, principalmente na esfera política, o que pode ser observado com a criação, em 1920, após um intenso processo de negociação política, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e Poder Legislativo, do Departamento Nacional de Saúde Pública – DNSP, dirigido até 1926 por Carlos Chagas. Inicialmente, defendia-se a criação de um ministério autônomo, como ocorria em outros países latino-americanos, porém tal proposta foi fortemente atacada pelas oligarquias rurais que apontavam essa criação como ameaça ao princípio da autonomia estadual.
Em 1930 foi criado o Ministério da Educação e da Saúde Pública – Mesp no Governo Provisório de Getúlio Vargas, o qual passou por sucessivas reformulações. Inicialmente, o período compreendido entre 1930 e 1934 foi marcado por uma grande instabilidade política, reflexo, entre outras razões, da heterogeneidade de forças que haviam se aliado durante o processo revolucionário. Naquela conjuntura política, tornou-se evidente que o setor agroexportador brasileiro passava por uma crise de hegemonia, identificada principalmente nas dissidências regionais.
Após ser criado o Ministério do Trabalho, os trabalhadores passaram a ter direitos antes inexistentes. Getúlio Vargas, conhecido como o pai dos trabalhadores, começou uma política de proteção aos trabalhadores visando o apoio dos mesmos nos projetos do Estado, sustentando, assim, os seus interesses econômicos. É nessa fase que são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs, ampliando o papel da CAP, dando início ao sistema de proteção social brasileiro.
Com a criação dos IAPs passou-se a incluir em um mesmo instituto toda uma categoria profissional, não mais apenas empresas e o Estado passou a participar da sua administração, controle e financiamento. A partir daí, dá-se início à criação de um sistema público de Previdência Social, porém, ainda se mantinha o formato do vínculo contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefício, caso não contribuísse estaria excluído do sistema de proteção. Em decorrência desse sistema estavam excluídos: os trabalhadores rurais, o profissional liberal e todo trabalhador que exercesse uma função não reconhecida pelo Estado. Dessa forma, a proteção previdenciária era um privilégio de poucos, ocasionando uma injustiça social em grande parte da população, podendo-se notar uma cidadania regulada e excludente, pois não garantia a todos os mesmos direitos.
Havia a discriminação dos benefícios de acordo com a categoria profissional, fazendo com que algumas categorias, sobretudo as mais importantes para o processo agroexportador, tivessem mais benefícios que outras, pois os IAPs organizavam e ofereciam aos seus contribuintes um número maior de benefícios, como um padrão melhor de assistência médica e hospitalar.
Ao Mesp coube cuidar da saúde pública e de tudo o que dissesse respeito à população e que não se encontrava resguardado pela medicina previdenciária, ou seja, todos aqueles que não se encontravam habilitados a usufruir os serviços oferecidos pelas Caixas e pelos Institutos Previdenciários, como era o caso dos pobres, desempregados e os que exerciam atividades informais.
De 1945 a 1964, o país continuava a ser predominantemente rural. O combate às endemias rurais e às doenças transmissíveis era a principal preocupação dos organismos de saúde pública, para isso foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais – DNERu em 6 de março de 1956. De acordo com a Lei 2.743, sua principal responsabilidade era combater as principais endemias do país, entre elas malária, leishmaniose, doença de chagas, peste, febre amarela, esquistossomose, ancilostomose, hidatidose, bócio endêmico e tracoma.
A criação do Ministério da Saúde – MS, a reforma dos serviços nacionais, até então especializados na definição e implementação de medidas isoladas para cada doença, com sua integração em um órgão único, o DNERu, mantinha como posição hegemônica a defesa do foco central nas doenças da coletividade, em especial nas endemias rurais que obstaculizavam o desenvolvimento em um país ainda rural. Ainda que o DNERu integrasse ações antes dispersas em diferentes órgãos que combatiam isoladamente doenças específicas, o modelo ainda se mantinha vertical, orientado para enfermidades rurais e coordenado pelo governo federal.
A Lei nº 3.807, de 26 de agosto de 1960, sancionada pelo Presidente Juscelino Kubitschek, instituiu a Lei Orgânica da Previdência Social – LOPS. As instituições de Previdência Social foram constituídas como serviço público descentralizado da União, com personalidade jurídica de natureza autárquica. O golpe militar de 1964 trouxe mudanças para o sistema sanitário brasileiro, com destaque na assistência médica, no crescimento progressivo do setor privado e na abrangência de parcelas sociais no sistema previdenciário.
A primeira ação significativa no sistema previdenciário brasileiro ocorreu em 1966 com a unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS. O novo órgão permitiu uma padronização dos institutos, principalmente acerca dos benefícios prestados, causando insatisfação naqueles contribuintes de institutos com mais benefícios, afinal, com a unificação, os menos ricos poderiam usufruir de mais benefícios do Instituto. Há ainda extensão da cobertura previdenciária para a assistência psiquiátrica, até então realizada em hospitais públicos, sobretudo para pessoas de baixa renda.
Com o objetivo de centralizar as ações médicas em um órgão governamental colaborativo, em 1977, o Presidente Geisel criou o Instituto de Assistência Médica da Previdência Social – Inamps. O sistema era voltado principalmente para a prestação de serviços médico-hospitalares a clientelas previdenciárias, nos marcos da ideia meritocrática de seguro social. A saúde, portanto, não era um direito de todos, a assistência médica era um privilégio apenas dos trabalhadores com carteira assinada e seus dependentes. O restante da população permanecia excluída desses serviços. Predominava na saúde a assistência médica curativa e o combate as endemias. A prevenção das doenças era tratada exclusivamente pelo Ministério da Saúde.
A criação do Inamps deu-se num contexto de aguçamento de contradições do sistema previdenciário, cada vez mais pressionado pela crescente ampliação da cobertura e pelas dificuldades de reduzir os custos da atenção médica, em face do modelo privatista e curativo vigente. Através de uma lógica sistêmica, pretendeu-se simultaneamente articular as ações de saúde entre si e estas com o conjunto das políticas de proteção social. Como componente do Sistema Nacional de Saúde, esperava-se do Inamps o cumprimento do papel de braço assistencial da saúde social.
Apesar de sua pretensa racionalidade sistêmica, tal projeto jamais chegou a ter importância significativa na solução ou prevenção das crises no setor saúde. O então Sistema de Saúde, na realidade, foi mais um protocolo de especialização de funções do que um mecanismo de integração dos dois principais órgãos responsáveis pelas políticas de saúde. Embora fosse atribuída ao Ministério da Saúde a função de formulação da política de saúde, na prática era o Ministério da Previdência e Assistência Social que, por deter a maior parte dos recursos públicos destinados à área de saúde, predominava na definição da linha política setorial.
As despesas com o Inamps, que em 1977 correspondiam a 30% do orçamento da Previdência Social, em 1982 atingiram apenas 20% do total, correspondendo a uma perda de 1/3 da participação nos gastos devido ao agravamento da crise financeira, enfrentada no início da década de 80. O Instituto teve que equacionar a crise não simplesmente como o gestor da assistência médica aos segurados da Previdência, mas cada vez mais como o responsável pela assistência médica individual ao conjunto da população. Ou seja, a crise deveria ser enfrentada num contexto não apenas de extensão de benefícios a alguns setores, mas de universalização progressiva do direito à saúde e do acesso aos serviços.
O aumento de serviços e gastos, decorrentes dessa ampliação de cobertura, teria de ser enfrentado num quadro de redução das receitas previdenciárias, provocada pela política econômica recessiva que, desde 1977, reduzia a oferta de empregos, a massa salarial e levava ao esgotamento das fontes de financiamento baseadas na incorporação de contingentes de contribuintes. Nesse quadro, a estratégia racionalizadora privilegiou, de um lado, o controle de gastos via combate a fraudes e outras evasões, e de outro, a contenção da expansão dos contratos com prestadores privados, passando a privilegiar o setor público das três esferas governamentais.
Para o combate às fraudes, já havia sido criada a Empresa de Processamento de Dados da Previdência, a Dataprev, encarregada de processar também as contas hospitalares. Através de instrumentos cada vez mais sofisticados de controle, procurou-se reduzir o volume de fraudes, ainda que tais mecanismos fossem incapazes de reduzir o custo da atenção prestada. Na área da assistência médica, o esforço de adequar oferta e demanda, sem aumentar o déficit financeiro da Previdência, direcionou-se para o estabelecimento de convênios com outros órgãos públicos de saúde, pertencentes às secretarias de saúde, ao Ministério da Saúde ou às universidades públicas. Além de prestar serviços a um custo inferior à rede privada, a forma de repasse de recursos do Inamps para os serviços públicos conveniados, via orçamento global, permitia maior controle e planejamento dos gastos.
Em 1981, o agravamento da crise financeira da Previdência Social provocou uma intensificação do esforço de racionalizar a oferta de serviços, o que se deu acentuando a tendência anterior de integração da rede pública de atenção à saúde. O marco inicial desse período é a criação do Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária – Conasp, através do Decreto nº 86.329/81. Composto por notáveis da medicina, representantes de vários ministérios, dos trabalhadores e dos empresários, o Conselho recebeu a missão de reorganizar a assistência médica, sugerir critérios de alocação de recursos no sistema de saúde, estabelecer mecanismos de controle de custos e reavaliar o financiamento da assistência médico-hospitalar. Estabeleceu então um conjunto de medidas, fixando parâmetros de cobertura assistencial e de concentração de consultas e hospitalizações por habitante, além de medidas para conter o credenciamento indiscriminado de médicos e hospitais – Portaria nº 3.046, de 20 de julho de 1982.
Pode-se dizer então que, sob a pressão da crise financeira, surgiu no interior da Previdência e do Inamps um processo de reforma que, embora inicialmente movido pela necessidade da contenção financeira, se ampliou e incorporou elementos de uma crítica estrutural ao sistema, seja pelo seu caráter privatista, seja pelo seu caráter médico-hospitalocêntrico. Isso ocorreu num quadro de perda crescente de legitimidade social e política do sistema, em razão de sua ineficiência e baixa efetividade, viabilizando-se pela presença de técnicos e intelectuais progressistas no interior da máquina burocrática, inspirados nas propostas de equidade e expansão do direito à saúde, então sintetizados no lema internacional da “Saúde para Todos até o Ano 2000”.
O advento da Nova República, em 1985, representou a derrota da solução ortodoxa privatista para a crise da previdência e o predomínio de uma visão publicista, comprometida com a reforma sanitária. O comando do Inamps foi assumido por um grupo progressista, que aprofundou aspectos mais inovadores. Este movimento de expansão no biênio 1985-1986 correspondeu ao período de maior efervescência dos debates sobre as formas de organização das políticas sociais na Nova República, que terminaram por fazer prevalecer a estratégia da descentralização de competências, recursos e gerência relativos aos diversos programas setoriais. Expresso no I Plano Nacional de Desenvolvimento, o princípio da descentralização, cuja implementação foi liderada pela saúde, ao mesmo tempo em que impulsionou e fortaleceu o modelo de reorganização da assistência, colocou em xeque o próprio Inamps: nele permanecia concentrado um amplo poder, baseado principalmente no monopólio do relacionamento com o setor privado, que continuava representando a maior parte tanto da oferta hospitalar quanto dos recursos financeiros.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, alcançou grande representatividade e cumpriu o papel de sistematizar tecnicamente e disseminar politicamente um projeto democrático de reforma sanitária, dirigido à universalização do acesso, equidade no atendimento, integralidade da atenção, unificação institucional do sistema, descentralização, regionalização e hierarquização da rede de serviços, bem como participação da comunidade.
A extinção legal do Inamps, ocorrida em julho de 1993, deu-se de forma quase natural, como consequência de seu desaparecimento orgânico e funcional no emergente Sistema Único de Saúde.
Aspectos históricos da 8ª Conferência Nacional de Saúde – As conferências de saúde têm longa história. Instituídas em 1937, no primeiro governo de Getúlio Vargas, as conferências nacionais de educação e de saúde eram mecanismo do governo federal para articular-se e conhecer ações desenvolvidas pelos estados nas respectivas áreas. Foram estabelecidas pela Lei 378 de 1937, que reorganizou o Ministério da Educação e Saúde. Eram espaços estritamente intergovernamentais, de que participavam autoridades do então Ministério da Educação e Saúde e autoridades setoriais dos estados e do território do Acre. Estavam previstas para serem realizadas a cada dois anos, mas, apenas em janeiro de 1941, foram convocadas.
No início da década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento às proposições formuladas pela Organização Mundial da Saúde – OMS na Conferência de Alma-Ata em 1978, que preconizava “saúde para todos no ano 2000”, principalmente por meio da atenção primária à saúde.
Nessa mesma época, começava o movimento da reforma sanitária brasileira, constituído inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitária e dos profissionais da área da saúde. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de saúde e alguns parlamentares.
As proposições desse movimento, iniciado em pleno regime autoritário da ditadura militar, eram dirigidas basicamente à construção de uma nova política de saúde efetivamente democrática, considerando a descentralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a reforma do setor.
Várias foram as propostas de implantação de uma rede de serviços voltada para a atenção primária à saúde, com hierarquização, descentralização e universalização, iniciando-se já a partir de 1976 o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento – PIASS. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde – Prev/Saúde – que, na realidade, nunca saiu do papel –, logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária – Conasp, em 1982, a partir do qual foi implementada a política de Ações Integradas de Saúde – AIS, em 1983. Estas constituíram estratégia de extrema importância para o processo de descentralização da saúde.
O movimento evoluiu da crítica ao modelo dominante de atenção à saúde para a elaboração e defesa de um projeto alternativo de sistema de saúde, associando a luta política a propostas técnicas. Pleiteava uma reforma radical no sistema de saúde vigente, marcado “pelo predomínio financeiro das instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma burocracia técnica que atuava no sentido de mercantilização crescente da saúde”. Predominava o sistema de seguro social, em que trabalhadores formais contribuíam para, no caso de doença, contarem com um sistema de saúde. Era um sistema “centralizado, fragmentado institucionalmente, com permanente descontinuidade administrativa, verticalizado e excludente”.
A 8ª CNS, um marco para o setor saúde – A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, já no período da Nova República, marca o momento em que as mudanças ganham contornos claros, ao ampliar o espectro de atores envolvidos e explicitar em seu relatório as diretrizes para a reorganização do sistema. Convocada pelo ministro Carlos Santanna e realizada sob a gestão de Roberto Figueira Santos, teve sua comissão organizadora presidida por Sergio Arouca, uma das principais lideranças do movimento da reforma sanitária.
Um amplo processo de mobilização social, que articulou representação de diferentes segmentos e estimulou a realização de pré-conferências nos estados, permitiu a reunião de cerca de quatro mil pessoas em Brasília, dos quais mil eram delegados com direito a voz e voto, para discutir os rumos do sistema de saúde.
O núcleo mais “militante” das proposições da 8ª Conferência é a resolução de número 13, do tema 1, que propunha: ampla mobilização popular para garantir que se inscrevam na futura Constituição: A caracterização da saúde de cada indivíduo como de interesse coletivo, como dever do Estado, a ser contemplado de forma prioritária por parte das políticas sociais; a garantia da extensão do direito à saúde e do acesso igualitário às ações de serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A caracterização dos serviços de saúde como públicos e essenciais.
Ela apresentava os objetivos políticos da conferência em relação à constituinte, que foram alcançados no texto da Constituição, com redação muito semelhante, e num sentido até mais abrangente. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Como resultado dos debates, o relatório da 8ª conferência explicitou as diretrizes para a reorganização do sistema e estabeleceu que a mesma deveria resultar na criação de um Sistema Único de Saúde que efetivamente representasse a construção de um novo arcabouço institucional, separando totalmente saúde de previdência, através de uma ampla reforma sanitária.
As proposições incluíram ainda a definição de responsabilidades da União, estados e municípios na gestão do sistema de saúde, que deveriam estar fundamentadas “no caráter federativo da nossa República de tal modo a romper com a centralização que esvaziou, nas décadas recentes, o poder e as funções próprias das unidades federadas e de seus municípios”. Preconizava também a “progressiva estatização do setor” e o rigoroso controle sobre a qualidade dos serviços prestados pelos provedores privados contratados.
Resultados – A 8ª CNS foi considerada a pré-constituinte em matéria de saúde. Seu relatório final propôs a implementação do SUS, tornando-se o principal subsídio para a elaboração do capítulo da saúde da Constituição Federal de 1988. A nova Carta introduziu o conceito de seguridade social. Assim, independente de participação no mercado de trabalho, todos os brasileiros passaram a ter direito ao atendimento integral, num modelo compartilhado de responsabilidades entre os três entes federados, cujo ator principal passa a ser o município. Também como resultado da Conferência, o controle social e a participação da comunidade foram incorporados no novo marco legal da saúde: conferências e conselhos de Saúde passaram a ser parte constitutiva do novo sistema.
A área da saúde foi o setor que conseguiu chegar à Assembleia Nacional Constituinte com a proposta mais discutida, legitimada e completa e que continha o ideário do movimento sanitário.
(Fontes: Artigo intitulado: Instituto de Assistência Médica da Previdência Social – Inamps, de Sônia Fleury e Antônio Ivo de Carvalho; Artigo intitulado: O processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde brasileiro e as novas perspectivas, de Manoel Valente Figueiredo Neto, Priscyla Freitas da Silva, Lúcia Cristina dos Santos Rosa, Carlos Leonardo Figueiredo Cunha e Rafael Vitor Silva Gaioso dos Santos; Agência Câmara; Fiocruz; Rede Humaniza SUS; FGV e Ministério da Saúde)
